Nieuw VHIG lidmaatschap  


Aanmeldformulier
Ledenadministratie V.H.I.G.

  • U kunt het formulier gebruiken om aan te melden als nieuw lid. Vul alle velden in!

  • Uw gegevens worden naar zowel het secretariaat als de webmasters gestuurd.

  • Indien u van werkgever verandert of stopt met werken als adviseur infectiepreventie, is het verplicht om het mutatieformulier in te vullen. Uw lidmaatschap loopt anders gewoon door, met voor u de betalingsverplichting.

  • Indien u opmerkingen heeft, stuur dan een e-mail naar het VHIG secretariaat

 
Geboorte naam:
Partnernaam Optioneel
Voorletters:
Voornaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Privé adres:
Privé postcode en plaats:
Privé telefoon:
Privé email: Optioneel
De VHIG garandeert dat de verstrekte privé-gegevens alleen door haar worden gebruikt en NIET aan derden worden verstrekt.
Naam instelling:
Adres instelling:
Postcode en plaats instelling:
Doorkiesnummer:
Emailadres op het werk:
VHIG regio:
Competentie/ aandachtsgebieden Vermeld  vrijblijvend uw specifieke deskundigheid. Deze wordt opgenomen in het smoelenboek, zodat u voor collega-hygiënisten een vraagbaak kunt zijn op dit gebied.
Factuur sturen naar: Werkgever/ privé adres
Jaartal (verwachte) diplomering
Datum ingang: